自由市场经济学的观点与医疗行业的联系

    以米尔顿·弗里德曼（Milton Friedman）为代表的经济自由主义，提倡将政府的角色最小化以让自由市场运作，以此维持政治和社会自由。他的政治哲学强调自由市场经济的优点，并反对政府的干预，进而成为自由意志主义政策的依据,自由意志主义（Libertarianism），又常被译为自由人主义、放任自由主义、自由意志论、自由至上主义、自由至上论。

 

      自由意志主义是一种主张只要个人不侵犯他人的同等自由，个人应该享有绝对的自由以其自身和财产从事任何活动的政治哲学。自由意志主义者的基本准则为：任何人类的互动行为都应该出于双方的自愿和同意，任何利用暴力或诈欺手段侵犯他人权利和财产的举动都是违反了这种准则。

 

      但是自由意志主义政策有很多的缺陷，例如弗里德曼本人也对毒品和卖淫的合法化进行支持。众所周知，医疗行业关乎生命切且不对等，如果一切以自由意志为前提的政策是非常危险和错误的。医疗产品需要经过严格的审批注册才能上市销售这本身需要相关监管部门尽责，如果放开仿制药评审，让国内5000家药品生产企业可以较容易拿到注册证，让自由市场竞争去进行优胜劣汰的思维一定是错误的。

 

      我们清楚的记得在郑筱萸担任CFDA局长时一年几万个药品批件进入市场的举动，多少受市场自由主义及自由意志主义的影响。无论是国内外现行法规行规及历史的经验告诉我们自由市场经济不合适医疗行业。秉持自由市场主义观点的流派恰恰是忽略行业社会属性的结果。

 

计划经济与医疗政策的渊源及应用

      与自由市场经济对于医疗行业的影响相比，计划经济和医疗行业无疑有更长远及紧密的关联。从建国初期实施的计划医疗配给制度到今天部分区域仍在实行的“三明模式”，无不体现了计划经济在行业发展中的影响，但也正是这样的渊源使得很多政策制定者和学者认同这种模式，其危害也是较自由市场经济更大。

 

      计划经济（Command economy），或计划经济体制，又称指令型经济，是一种经济体系，而这种体系下，国家在生产、资源分配以及产品消费各方面，都是由政府或财团事先进行计划。由于几乎所有计划经济体制都依赖政府的指令性计划，因此计划经济也被称为“指令性经济”。在建国初期，医疗卫生水平极低，供给严重不足的情形下，实行医疗资源统一配置有其积极的一面，至今，很多国民依然记得那个时期的医疗体制让病者医之，医疗的可及性和公平性相比与眼下的局面似乎好很多。也也让很多人提倡在医疗行业实行计划经济或类似的体制以改善目前不能承受之医疗问题。

 

       在这里我们说一下医改模式中的一种－“三明模式”。“三明模式”是以福建省三明市命名的一种医改试点模式，三明模式从医药、医保、医疗及政府协同四个方面来进行医疗体制改革，在医药改革中，实行两票制和二次议价，两票制即实行药品生产企业开票到医药商业企业，再从医药商业企业开票到医院的强制药品采购流程，我们在后文中再详细刨析它的经济学实质。二次议价即医药集中招标过程一次议价基础上医院有权再一次议价。在两票制和二次议价的局面下，唯价低者得成为三明医药改革的结局，进口药及中成药被大幅限制进入市场，以达到最大程度的降价目的。

 

      在医保改革内容中，把原先的三类保险即城镇职工保险、城镇居民保险及新农合合而归一，实行全市统一的医保结算体系。政策层面实行医改工作组，统筹原先相关部门的工作，无论是从三保合一还是政府功能协同都是典型的统筹方式。从我们可以用两个词四个字来概括“三明模式”－“降价、统筹”。这里的降价是带有强烈政府指令性的特征，而统筹更是典型的政府强制资源配置的行为，从而让三明市的医改具备明显计划经济的特征。

 

      而这种模式的结果是让三明地区药品种类大范围减少、患者从源头上就无法选择和其它地区一样的多样化药品；而原先的三类医保针对的对象人群是不一样，强制性的把各类参保人群归于一种，忽视各类对象的需求多元化的本质。这好比是我到了一个地方，没有五星级酒店可以选择，只能在各类最低端的招待所中间进行选择；我下个馆子，没有美酒佳肴，只有各类快餐可提供。 

 

      放在福建省三明地区相对来说人群的多样化还不是那么突出，但如果放在上海实行这种模式将会是什么情形？但是目前我们看到很多地区都借鉴这种模式，这种情形无疑让人担忧。可见“三明模式”是典型的计划经济体制下的一种思路，而目前我们宏观环境是产能过剩，这与计划经济适用的前提－物质极度匮乏是相矛盾的，本质上是忽略了医疗行业也具备市场属性这一行业特征的后果。

 

 

二重属性不可分割原理

 

通过以上的分析和举例，我们可以看出医疗行业市场属性和社会属性两者皆要顾及，不可分割。如果仅从一种属性出发看待问题就会犯以上两种错误。二重属性不可分割原理也造成医疗问题不是一个简单的问题，纵观世界各国，真正在物质富裕、贫富差别大的国度，医疗问题的都困扰着政策部门。究其源头就在于二重属性不可分割。

 

      如果说一个国家都是富裕阶层，政府部门可以采取市场化的手段来实现供需平衡；如果一个国家的阶层大都非常贫瘠，政府为了保持群体更大的利益可以试行计划配给、基本保障的医疗体系。但恰恰美国和现阶段的中国都属于物质丰富、贫富差别大的阶段，医疗问题就非常突出，在这样的前提下单一从市场属性或社会属性均无法彻底解决问题。指望一种制度进行医改是不可行的，所以医改的思路不是寻找一劳永逸的一种模式而是根据地区、时机、宏观经济不同情形下去平衡好两种属性，不断调整和优化。这就相当于一个国家的货币政策和财政政策需要不断调整，道理是一致的。

 

结语：

     宏观经济学派很多，不同学派观点可以不一致，一种方法一段时间有效后来失效的就由另一派思路占上风，这本身也是宏观经济学发展的历程，国家的经济治理也大致是这样的思路。而在医疗行业，我们很少用这样的思路去制定政策法规和践行。原因在于复合型人才或专家的缺失，行业的专家虽然多但真正学习经济的，懂得用宏观经济手段去思考的在国内会有多少？而经济学家很少去真正学习理解医疗行业，无论是医疗行业的财务报表特性，抑或是渠道价值，劳务价值乃至伦理学在行业中的体现，这些都是需要深入行业的一线，用社会学的思维去整合经济学原理运用到医疗行业中，这样才能兼顾二重属性，方得始终。